眼科情報:白内障・白内障日帰り手術・川崎市・横浜市・東京むけ

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白内障手術

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 (注) このサイトの内容は、患者の立場からの調査と手術経験からまとめたものです。あくまでも参考として見ていただき、治療にかかわることは、専門の医師とご相談ください。このサイトの情報はできうる限り正確なことを旨としていますが、当サイト情報を使用するに当たり一切の責任はとれませんのでご了承ください。

 

大人の水晶体は水晶体嚢(水晶体を包む袋)・皮質・核(皮質が硬化したもの)から構成されている。白濁した水晶体の核を超音波で乳化破砕して吸引除去し、皮質の処理を行った上で、温存しておいた水晶体嚢(水晶体を包んでいる袋)に眼内レンズを挿入する。今日では眼内レンズは折りたたみ、眼内レンズを挿入するためのインジェクタを使用する方法が開発され切開創の幅も3mm以下なので点眼麻酔使用で無縫合手術を行うことが可能となった。また水晶体嚢を温存できない場合や水晶体嚢を支えているチン小帯(筋肉の繊維)が弱く、水晶体嚢を利用できない場合は、眼内レンズを縫い付けるまたは、前房内に挿入する場合もある。また手術自体の実時間も10~40分で終わり、いわゆる「日帰り手術」が可能となり、患者への負担が飛躍的に軽減した。しかし症状が進行してからの手術の場合、水晶体が固くなり過ぎて超音波で砕くのに時間がかかり、手術時間が延びる場合がある。1980年代から普及しはじめた眼内レンズを挿入する術式は、日本では1992年4月から保険適用となりました。 普及し始めから30年、日本での保険適用から20年近く経過しており、技術的には十分確立されたものとなっており、各地の個人経営の眼科クリニックでも年間数百件から1000件を超える手術をおこなっているほどである。特に日本では2mm前後の小幅切開と独自に工夫を凝らしたより効率的に短時間で安全な核の粉砕・乳化吸引術を行っているところもあり医療環境には恵まれている。 患者の体調や目の状態が良ければ、自己管理と通院が指示通りできることを前提に、点眼麻酔小切開無縫合手術日帰り手術もしくは、短期入院で行える。

 
眼内レンズには、固定焦点の単焦点レンズと遠近両用の多焦点レンズがある。
単焦点眼内レンズ使用の場合は、度数の選択が可能で、より近くを見えるようにするかその逆かを担当医との相談で選択する。片目だけを手術する場合は、温存する側との度数の差を考慮して決める。乱視矯正をすることも可能である。 いずれのレンズも小さく筒上にたたんだ形でインジェクタを使用して小さな切開部(2-3mm)より挿入し、広げて固定する。
 多焦点眼内レンズはフィットする患者には最高の選択となるが、比較的新しい技術で、自由診療(認定医でやれば混合診療)や混合診療で高額であるうえ、いくつかの短所もあるので担当医とよく相談の上選択する。多焦点レンズは眼鏡やコンタクトレンズを使用したくないかできない環境のスポーツマンなどに向いているが、神経質な人や厳密な目の作業が必要な人は医師とよく相談して決定すべきである。 2010年の普及率も年2000眼近く手術するところでの一例では、約2%の患者が多焦点眼内レンズを選択しているが2007年の厚生労働省認可から4年だがそれほど普及していないようである。通常両目とも多焦点レンズにするので、100万円近くの自己負担があり、その割には見え方に患者の自己満足度が低いと指摘する眼科専門医がいる。 心理的な面があるのかも知れないし、むちうち症の首の痛みと同じで他覚的(自覚的の反対語)に客観判断ができないので医師としても困る場合があるという。
 
レンズの寿命は30年と述べている医療機関がある一方、30から40年もしくは半永久的と言っている医療機関も多い。1980年ごろ施術したレンズが30年たっても劣化していない症例があり、アクリルやシリコン製のレンズの寿命は相当長いのではないかと思われる。 若い時に挿入したレンズを手術により交換することは可能である。
  
 日帰り手術の費用に関しては、実績のある単焦点眼内レンズは全額保険診療となるが、多焦点眼内レンズは全額自己負担の自由診療か先進医療認定医による混合診療となる。 以下が費用の参考例だが、病状などにもよるので、この予備知識を参考に、臆せず各医療機関で再確認する必要がある。

   ●  単焦点眼内レンズの場合: 全額保険診療ですので検査や術後の診療も含めの片目の自己負担総額は、3割負担の場合4万5千円から7万円と述べている医療機関が多い。高いところでは、聖路加国際病院の8万5千円だが、これは日帰り手術であっても術後の休息等のため1日分の個室費用(日帰り入院となる)が含まれているためのようだ。この点入院施設を持ってない医院は休息室を提供しても無料になっているはずなので安くなる。 また両目を同じ月に行うと、月当たりの高額医療費の上限を超えて差額が還付される場合があるので、計画段階で調べておくことをお勧めします。

   ●  多焦点眼内レンズの混合診療の場合: 東京歯科大学水道橋病院眼科の場合、自由診療部分のレンズと手術費用が片目32万円全額自己負担でさらに保険適用部分の手術前後の検査と継続診療は3割負担の人で2万円ぐらいのようだ。 高いところでは、自由診療部分が横浜市の深作眼科本院の49万円だが、高度な先進医療に関してそれなりの付加価値をつけているようである。両目で100万円前後になるので、費用対効果を良く考えて実施する必要がある。 先進医療認定医療機関で行えば手術以外の入院費・事前検査・術後の検査と治療が保険適用になるが、費用の大半はレンズ代金と手術費で全額自己負担です。

   ●  任意保険よりの補償: 任意の疾病保険などに加入している方は、白内障手術に対し保険金が実費用以上に支払われプラスになってしまう場合もあります。 手術を眼科医より勧められているが保険の満期が迫っている方は、せっかくの任意保険が無駄になってしまいますので手術時期を保険満期以前にするよう考慮すべきです。 一泊しなくても入院扱いになる日帰り入院に対しての補償をしている保険は、手術代と日帰り入院の両方に補償が出る。また、多焦点眼内レンズ使用の場合、オプションで先進医療特約をしている方は、その給付の対象になる場合があります。 詳しくは各自の保険会社へお問い合わせください。
 
(体験談)筆者の場合は、0.1以下のひどい近眼で小学生のころからのメガネ人間なのだが50歳前半のとき、どんなに眼鏡を工夫しても、交通信号の赤や青が3重に見えるようになった。若年性白内障との診断で、平成15年に横浜市の昭和大学藤が丘病院で片目のみ手術してもらったが第一生命の疾病保険適用で、手術に対して10万円支給になりすべての支払いが済んだあとでもお釣りがきた。入院費は5日を超えず対象にならなかった。読書が趣味なので、度数は手術をしない目の近眼の度数に近くして裸眼でPC画面や本が読めるようにしてもらった。手術はまぶしかったぐらいで、すべてが完璧な形で推移して何の合併症もなく10年近くたっても快適な思いをしている。 
 
安全性: どこの診療機関も成功率100%を保証はしていない。他の手術や飛行機や自動車に乗るのと同じく100%安全ではないが、実績で成功率99.99%以上と主張している優良な所もある。 感染症(平均発生確率2000分の1)、後嚢破損(水晶体の最外部の後側)、水晶体脱落、予期せぬ出血、後発性白内障(レーザで治療可)などがあるが、2次的におこる合併症が心配な方は十分に体制の整った医療機関でやるべきであろう。感染症や眼圧異常(正常値:10~20mmHg)などで重症となる場合があるので、術後の定期検査は当たり前だが異常を感じたらすぐ眼科主治医の診察を受けるべきである。
 
感染症は患者自身が持っている瞼やまつ毛などの菌や術後の外部感染の問題もあるが、実績3000件中1件以下もしくは過去5年間起きたことはないと報告しているところもあり、さらに良い実績を持っている医療機関があると思われる
 
後発性白内障は手術後数カ月から数年後に後嚢(こうのう:水晶体の後ろ側の膜)に濁りが生じる。後嚢部の中心をレーザで切り取ることにより簡単に回復し、濁りが付着する部分自体がないので再発の恐れはない。手術時に残った細胞が増殖して起こるとされ、今までの統計によると5年以内に20%の確率で起こる(日本白内障学会)。
 
後嚢破損は術中にチョッパーや超音波乳化吸収ノズルで傷をつけておこる場合があるが、これは医師の技量や術式の問題が大きいと思われる。水晶体乳化吸収について高度な技術的実績からはっきりとした見解をホームページ上でも述べているのは三井記念病院と深作眼科本院である。
 
患者側の注意点としては、手術が点眼式などの部分麻酔で行われる場合が多いので、患者は意識して目を動かさないようにしなくてはならない。糖尿病など病気がある場合や麻酔に関し体質的な経験のある場合には、良く医者と相談する。認知症の高齢者で手術に対する理解・協力が困難なばあい、頭や体の固定と全身麻酔が必要になり、全身麻酔の副作用のリスクが増えてしまう。また術後患者自身が目に不用意な刺激を与えてしまうリスクもある。
 
白内障手術の時期: 手術が100%目的を達しなかったり、可能性が小さいとはいえ重度の合併症を起こすこともあるので、良く医者と相談したうえでの各個人の選択となる。以下のように失明寸前まで待つという考え方と生活レベル向上のため楽観的に考え早めに片目ずつやるなど3通りの考え方になると思う。
  1. 失明寸前になるまで待つ。  しかし超高齢での手術は患者の適応力の問題や、水晶体(直径約9~10mm)の核が硬くなりすぎて手術に時間がかかったり水晶体の核を分割・超音波乳化粉砕できない場合は切開幅が3mm以下ではなく10mmほどになり縫う必要が出ると乱視の悪化や感染症の確率が上がるそうである。また透明度が極端に悪いと眼内レンズの度の選択や眼底検査などができないか、しにくくなることに注意する必要がある。つまりぎりぎりまで待ちすぎると別のリスクが増えるぶん総合的には、かえってリスクが増える可能性がある。 目に病気のある人は、近くの眼科医に定期的に通い診療と相談を怠らないことが重要です。また時間と体力に負担のかかる、遠方の大病院に固執して気軽に正しいタイミングで診療できないのは本末転倒ですので、身近に眼科専門医の主治医を持つことをお勧めします。
  2. 生活や仕事に支障がでたとき。  たとえば運転免許の書き換えで矯正視力が両目の総合視力で0.7に達しないと思われるときは6カ月以上前から計画(手術の待ち時間で3か月・度数が安定するまで術後3カ月で合計6か月)。視力の低下により、転倒などの事故やその他の生活上の問題が起きた時、また認知症の加速になると思われるとき。
  3. QOL(生活レベルの改善)のため緊急性が生じる前に早めにやる。  両目をやる場合は、眼内レンズの度数を合わせて近眼鏡もしくは老眼鏡が不要な生活にできる。 単焦点レンズ使用でも、特に小さな字を読まない場合など生活のスタイルによっては全く眼鏡が不要になることもある。時間・費用・リスクを厭わないならば、自己責任で、多焦点眼内レンズンを選択してその上に角膜に対してレーシックで乱視と近視の調整を行うことも可能である。ほとんど自由診療なので両目で150万円ぐらいかかると思われる。この際には、症例数の多い信頼できる医療機関で良く相談の上やるべきである。

 

角膜内皮質細胞数: 目のいちばん外側にある約0.5mm厚の角膜の内側の一層を構成する6角形をした細胞膜層です。眼内に流れる液体の房水に接触し角膜の栄養・水分補給をする。正常値1mm角内2700~3000個であるが生涯その細胞数が増えることはなく何らかの原因により細胞の一部が破損するとその周りの細胞が大きくなり隙間を埋める形になるため総数はレーザー手術や障害のあるたびに減っていく。300~500個ぐらいになると透明性が失われて角膜移植が必要となる。白内障手術では約5~10%の角膜内皮質細胞数が減るので、1mm角あたり1000個以上あれば手術可能とされている。(日本白内障学会)この細胞数がぎりぎりの患者は難症例となるので十分慎重な対応が求められる。近眼・乱視矯正のレーシック施設で角膜手術を受ける場合は内皮質細胞数減少に関して納得のいく説明を受けるべきです。